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小儿中毒型痢疾应该如何治疗和用药-【新闻】

发布时间:2021-04-11 13:51:57 阅读: 来源:领花厂家

【健康讯15年01月07日】由于毒痢起病急骤,发展快,病情危重应分秒必争,全力以赴地抢救,病程早期及时抢救是提高存活率的关键。救治过程中要严密观察病情,综合分析,抓主要矛盾,采取相应的综合治疗措施。

监护:应成立专门抢救小组,病儿多时应成立重病监护室(ICU)。最好实行三级护理:一级护理(入院初及病情最危重时):每15分钟观测1次,记录体温,血压,脉搏,呼吸,并记录面色、瞳孔变化、尿量等变化;二级护理(病情稳定或好转时):每30分钟观测记录1次;三级护理(病情恢复期):每小时观测记录1次。由于毒痢在发病24h内,随时可发生病情突然恶化。三级护理的目的就是有制度地密切观察病情,发现变化及时处理。

1.脑型的治疗

(1)积极改善微循环:这是解决毒痢主要矛盾、抢救患儿的最主要措施。首选山莨菪碱(654-2)。

①用药指征:凡确诊为毒痢,均用山莨菪碱(654-2)治疗,愈早用效果愈好,且可防止病情恶化。

②用药途径:直接静脉注入,不用稀释。

③剂量:轻度,每次0.5~1mg/kg;重度,每次1~2mg/kg。

每10~15分钟1次静脉注射,直至面色变红润,呼吸、循环好转,然后延长到0.5~1h静脉注射1次,如病情稳定则可停药观察。如病情又恶化,可再重复给药。如连用10次,病情仍不见好转,应分析原因,各项辅助措施是否得当,考虑是否加用其他措施。

其他莨菪类药:东莨菪碱,每次0.03~0.05mg/kg。阿托品,每次0.03~0.05mg/kg。用法同上。毒痢合并严重呼吸衰竭或伴反复惊厥者可选用东莨菪碱。毒痢病情十分危重,需用大剂量莨菪类药时,可选用阿托品(1mg阿托品相当于10mg东莨菪碱)。

(2)止惊:可采用地西泮(安定),每次0.3~0.5mg/kg缓慢静脉注射,密切观察呼吸改变,安定每次最大量不超过10mg;也可用氯丙嗪/异丙嗪(复方冬眠灵)(等量氯丙嗪及异丙嗪配制而成)每次各0.5~1mg/kg,静脉缓慢注射或加入小壶静滴;或副醛每次0.1~0.2ml/kg,肌内注射。

(3)脱水:由于脑微循环障碍的结果,毒痢患儿多伴有脑水肿。在采用山莨菪碱(654-2)疗法的基础上及时给予脱水疗法是必要的,采用20%甘露醇,每次1g/kg缓慢静脉注射,必要时每隔3~6h重复应用(甘露醇的有效作用时间是3~6h)。对严重脑型出现脑疝时(瞳孔一侧大、一侧小、呼吸节律不整),要加强应用脱水剂,或采用30%尿素,每次1g/kg,静脉注射;更严重者采用20%甘露醇来溶解尿素,剂量仍按尿素计算,每4~6小时1次,静脉注射。连用2次,以后继用甘露醇。如心肺功能不好,脱水剂可选用呋塞米,每次1mg/kg静脉注射(呋塞米不增加心肺负荷)。一般给脱水剂后20~30min则见效、排尿,排尿量若多于脱水剂量以2/3张液(4∶3∶2液)补充。

(4)呼吸兴奋剂的应用:当出现严重中枢性呼吸衰竭,如呼吸次数减慢,节律不整或有呼吸暂停时,此时一方面需加大山莨菪碱(654-2)剂量,同时采用洛贝林,开始给0.5ml/次,静脉注入,如有效则表现憋一下气,咳嗽一声随即呼吸加深、加快;如无反应,可加大洛贝林剂量,1~2ml/次,每5分钟1次静注,直至呼吸好转。

(5)强心:重症患儿,一般多伴有心功能障碍,及早给一次毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),0.007~0.01mg/kg,必要时8~12h后再重复1次。

(6)抗凝血:重症患儿应早作DIC相关化验,如确诊有DIC,在应用山莨菪碱(654-2)及低分子右旋糖酐基础上加用肝素治疗。

①高凝阶段:没有出血,凭化验诊断,试管法凝血时间<3min(正常5~10min),采用肝素每次1mg/kg(1mg=130U),稀释成50~100ml 1h内静脉滴注,必要时也可溶于20ml液体中缓慢静脉注射,每4~6小时1次。

监护:应用肝素后应使试管法凝血时间保持在17~25min,达不到17min,应加大肝素剂量,超过30min则要减量。如果出血现象加重,凝血时间>2h,则为肝素过量,应立即停用肝素,并用硫酸鱼精蛋白中和肝素,1mg硫酸鱼精蛋白中和1mg肝素,用量与最后一次肝素用量相等,一般先用半量,必要时15min后再给半量。

②低凝阶段:试管法凝血时间>12min,表现有少量出血现象(鼻出血、牙龈出血等),继用肝素,并输1次新鲜血10ml/kg,以补充凝血因子。

③纤溶亢进阶段:出血现象明显,纤溶指标阳性。此时以止血为主,用氨基己酸每次0.1g/kg;或用氨甲苯酸(止血芳酸)每次20mg/kg;或氨甲环酸(止血环酸)每次10mg/kg。任选一种加入小壶静脉滴入。每4~6小时1次。

(7)抗感染:如能口服,采用诺氟沙星(氟哌酸)或环丙沙星,方法同急性菌痢;重症不能口服者可采用三代头孢菌素如头孢噻肟(Cefotaxime Sodium),100~150mg/(kg·次),静脉滴入。

(8)降温疗法:目前常用亚冬眠疗法:给复方冬眠灵(氯丙嗪与异丙嗪等量)每次各1~2mg/kg,肌内注射,一般每2~3h给药1次,同时在头部、双侧腋窝及双侧鼠蹊部放置冰袋适当降温。

(9)维持水和电解质平衡:应维持每天生理需要量,重症患儿多伴有代谢性酸中毒、低钾或低钠等电解质紊乱,应每天做血液生化测定,发现问题及时纠正。

(10)其他措施:给予吸痰、吸氧,保持呼吸道通畅。如呼吸停止,应立即给予气管插管采用人工呼吸器。

2.休克型治疗

(1)扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒:休克患儿不论有无体液丢失,都有体液分布失调及有效循环血量减少。代谢性酸中毒的程度也与休克的轻重相平行。因此,补充有效循环量纠正酸中毒是改善循环的重要措施之一。对轻度休克患儿,可用2/3张(4∶3∶2液)或等张液(2∶1液),20~30ml/kg静脉快速滴注,至休克纠正为止。重度患儿则按以下步骤进行:

①首批快速输液:输液量按10~20ml/kg(或300~400ml/m2)计算,首批总量不超过300~400ml:输入低分子右旋糖酐(分子量为4万)10ml/kg,30min静脉缓慢注射。如无右旋糖酐可用2∶1等张含钠液。继以5%碳酸氢钠5ml/kg,首批快速输液一般于30~60min输完。

②继续输液:经首批快速输液后,继用1/2~2/3张液体静脉滴注,直至休克纠正为止。此阶段总量约为30~60ml/kg。如酸中毒较重,用1.4%碳酸氢钠以提高二氧化碳结合力5~10容积%,或参考血生化给予纠正。患儿有尿后注意补钾及补钙。

③维持输液:休克基本纠正后,继用含钾维持液(4份10%葡萄糖,1份0.9%氯化钠,内含0.15~0.3%氯化钾)静脉滴注,第1个24h的输液量为50~80ml/kg。

输液时注意事项:

A.首批快速输液时要输含钠液,因为单纯葡萄糖液无张力,不能维持有效循环量,而且休克早期常有高血糖症,不宜再补大量葡萄糖。休克晚期糖原几乎被耗尽,则需补充葡萄糖。

B.休克纠正前常有高钾血症,故不用含钾液,有尿后再给钾,如有明显低钾血症,则要相应增加含钾液的用量。

C.重度休克患儿在补充有效循环血量后,淤滞于毛细血管床内的酸性产物被“洗出”。可使酸中毒暂时加重,此时只要循环明显改善,肾功能恢复尿量增加,不必再给予过多的碱性液。

D.判定所输液体的质与量是否合适,以观察外周循环及酸中毒的恢复情况,尤其是尿量渐增较为可靠。此外,还可参考尿比重、尿pH(6.7~7.0)、血二氧化碳结合力、中心静脉压或血液气体分析等。

E.休克纠正后,因过多的细胞间液回到血管内,故要控制维持液的输液量。

(2)血管活性药的应用:在扩容纠酸的同时给予血管活性药以改善微循环。

①山莨菪碱(654-2):剂量:轻度每次0.5~1mg/kg,重度每次1~2mg/kg,每隔10~15min静脉注射1次,直至面色变红润,四肢循环好转血压开始回升,尿量增多,即延长给药时间,每隔0.5~1h给药1次,然后每1~2小时1次静脉滴入,维持用药直至休克症状消失。如用8~10次后病情不见好转,应分析原因考虑换用或增加其措施。其他莨菪类药:阿托品,用于极重度休克需要大剂量莨菪药时。东莨菪碱,用于伴反复惊厥的病儿。剂量同脑型。

②多巴胺:有些学者主张采用,中小剂量(每次10~20mg)能增加心肌收缩力,对心肾血管有扩张作用,如无效可逐渐增加剂量,最大剂量不得超过40mg,均加于100ml葡萄糖液中点滴。速度不超过20µg/(kg·min)。开始滴注速度为30滴/min左右,血压回升后逐步稀释浓度,或调整滴速。对重度休克患儿,在应用多巴胺及“扩容”的基础上并用间羟胺(阿拉明)其剂量为5~10mg加入100ml溶液中与多巴胺同时静脉滴注,经过治疗血压回升稳定者,应首先停用间羟胺,然后逐渐停用多巴胺。

③异丙肾上腺素:本药可加强心肌收缩力及扩张血管。降低外周阻力、在休克经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后病情仍不见好转者,心功能突出不好时可用本药治疗。剂量为0.4~0.8mg加入生理盐水或5%葡萄糖液100~200ml内,按2~3µg/min的速度滴入。要随时根据病情调整速度,并注意有无心率加快或心律失常等副作用。

④酚妥拉明:用于经一般治疗后休克症状仍不见好转的病例。剂量为每次0.1~0.2mg/kg(年长儿一次量不超过10mg)常与间羟胺合用,后者剂量为每次0.1~0.2mg/kg,两药同时加入10%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射,随之可用上述剂量加入10%葡萄糖液50ml内静脉滴注,1~2小时1次,至病情好转后减量至停药。由于酚妥拉明有快而强的扩血管作用,故在应用前必须补足血容量。它又有易致低血糖的副作用时必须适当补充葡萄糖液。

⑤去甲肾上腺素:此药目前国内外已较少首选或单独应用,但在某些重度患儿经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后休克症状仍不见好转时,可用小剂量可增强心肌收缩力,使血管收缩,以提高血压,改善休克。剂量为1mg加入100~200ml葡萄糖液中静脉滴注。待血压上升,病情好转,巩固数小时后,再将滴速减慢,逐渐稀释至停药。

(3)强心药物的应用:休克患儿心脏功能多受损害,重度休克更为明显。除适当掌握输液速度及液量外,一股在首批快速输液后常现应用1次强心药物(已有心功能不全者则提前用)可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),每次0.007~0.01mg/kg,一次量不超过0.25mg,稀释在10~20ml液体中缓慢静脉注射,必要时可于4~8h后根据病情重复用半量至全量。也可用毛花苷C(毛花洋地黄苷C,西地兰),饱和量2岁以上为0.03mg/kg,2岁以下0.04mg/kg,首剂用1/3~1/2饱和量,注射方法同毒毛花苷K,余量分2次间隔4~6h静脉注入。

(4)抗感染:抗菌药的应用同脑型。

(5)抗凝血:对DIC的诊断与治疗同脑型。

(6)氧气吸入:休克患儿都有不同程度组织缺氧,故应给予氧气吸入。常用鼻导管供氧,流量为1L/min;或用面罩供氧,流量为2~4L/min,如用氧时间较长,最好通过雾化器给氧,温度最好保持在20~22℃、还要随时保持呼吸道通畅,以保证吸氧效果。

3.肺型(呼吸窘迫综合征,ARDS)的治疗

(1)山莨菪碱(654-2):加大用量每次2~3mg/kg,每10~15分钟1次静脉注射,直至症状改善,然后再延长给药时间,病情稳定后逐渐减量至停用。

(2)合并应用酚妥拉明,每次0.2~0.5mg/kg,缓慢静脉注射,直至症状改善。

(3)因有肺水肿,应控制输液量,必要时应用呋塞米(速尿),每次1mg/kg静脉注射,必要时3~4h后再重复应用1次。

(4)合并应用地塞米松,每次0.3~0.5mg,每8小时1次,加于小壶静脉滴入。

(5)抗凝治疗:肺型都伴有DIC,应采用肝素抗DIC治疗。

(6)改善肺的换气功能:经过积极给氧(3~5L/min)后,血气分析如动脉血氧分压仍低于50mmHg时,可应用持续呼吸道正压呼吸(CPAP)。如患儿同时有通气功能障碍,动脉血二氧化碳分压明显升高时,可用呼气终末正压呼吸(PEEP)。

4.混合型的治疗此型多伴有多脏器功能衰竭,病情更为复杂,应随时分析病情,根据需要及时治疗。

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小编:益智仁

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